실손보험 청구 거절되는 대표적인 이유

실손보험 청구 거절되는 대표적인 이유

👉 “보험금 안 나온다”는 말의 진짜 원인

실손보험은
병원비를 돌려받을 수 있는 가장 기본적인 보험이지만,
막상 청구하면 이런 말을 듣는 경우가 많습니다.

“보장 대상이 아닙니다.”
“약관상 지급이 어렵습니다.”

왜 이런 일이 생길까요?
오늘은 실손보험 청구가 거절되는 대표적인 이유를
실제 사례 기준으로 정리해드립니다.

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왜 실손보험은 자주 거절될까?

실손보험은
✔ 모든 치료를 보장하지 않고
✔ 약관 기준이 매우 엄격하며
✔ 급여·비급여 구분에 따라 달라집니다.

👉 “병원 갔다 왔으니 다 된다”는 생각이
가장 흔한 오해입니다.

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1️⃣ 미용·예방 목적 치료

실손보험은
질병·상해 치료 목적만 보장합니다.

대표 사례

• 미용 목적 성형
• 라식·라섹
• 피부과 미용 시술
• 건강검진

👉 치료 목적이 아니라면
청구 즉시 거절됩니다.

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2️⃣ 단순 피로·영양제 수액 치료

많이 착각하는 부분입니다.

• 비타민 수액
• 피로 회복 주사
• 면역력 강화 주사

📌 질병 치료 목적이 명확하지 않으면
실손 보장 불가

👉 진단명 없는 수액 치료는 대부분 거절됩니다.

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3️⃣ 도수치료·체외충격파 남용

특히 최근 가장 많이 거절되는 항목입니다.

거절 사유

• 치료 횟수 과다
• 진단서 미첨부
• 의학적 필요성 부족

👉 반복 청구 시
보험사 심사 기준이 더 까다로워집니다.

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4️⃣ 기존 질병·고지의무 위반

가입 당시
질병 이력을 제대로 알리지 않았다면?

• 고혈압
• 당뇨
• 허리·무릎 통증

👉 관련 치료는 전부 거절될 수 있습니다.

📌 고지의무 위반은
보험금 지급 거절의 핵심 원인입니다.

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5️⃣ 비급여 항목 착각

모든 비급여가
실손 보장되는 건 아닙니다.

대표 비보장 항목

• 증명서 발급 비용
• 보호자 식대
• 병실 차액 일부

👉 병원비 전부가
보험금 대상은 아닙니다.

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6️⃣ 청구 서류 누락 또는 오류

의외로 가장 많은 이유입니다.

• 진료비 세부내역서 누락
• 진단명 기재 안 됨
• 날짜·금액 불일치

👉 서류 하나만 빠져도
지급이 지연되거나 거절됩니다.

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7️⃣ 자기부담금 미충족

실손보험은
자기부담금 초과분만 지급합니다.

• 급여: 10~20%
• 비급여: 20~30%

👉 병원비가 적으면
보험금이 안 나올 수도 있습니다.

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✔ 실손보험 거절 피하는 체크리스트

• 치료 목적 명확한가?
• 진단명이 기재되어 있는가?
• 비급여 항목 기준 확인했는가?
• 서류 빠짐없이 준비했는가?
• 자기부담금 넘는 금액인가?

이 다섯 가지만 확인해도
거절 확률을 크게 줄일 수 있습니다.

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결론: 실손보험은 ‘병원비 환급’이 아니라 ‘약관 보험’이다

실손보험은
병원비를 돌려주는 보험이지만,
약관 기준 안에서만 지급됩니다.

“왜 안 나와요?”가 아니라
“이게 약관에 해당하나요?”를 먼저 확인해야
불필요한 분쟁을 피할 수 있습니다.

청구 전에
한 번만 더 확인해보세요.
그게 가장 빠른 보험금 수령 방법입니다.

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